HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHO VIÊM TỤY CẤP

LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG CHO BN VIÊM TỤY CẤP THỂ NẶNG

Screen Shot 2019-03-05 at 8.39.31 AM

Phân loại độ nặng theo tiêu chuẩn Atlanta

  • Thể nhẹ: không có suy tạng
  • Thể trung bình: có suy tạng nhưng diễn biến không quá 48 giờ
  • Thể nặng: suy ít nhất một tạng kéo dài trên 48 giờ

Phân loại độ nặng theo CTSI: điểm Balthazar + điểm hoại tử

- Mức độ viêm ( tụy và quanh tụy )                                  Điểm
Độ A: Tụy bình thường :                                                0
Độ B:Tụy to toàn bộ hay cục bộ :                                  1
Độ C: Tụy không đồng nhất :                                          2
Độ D: Có một ổ dịch ngoài tụy :                                     3
Độ E:Có ≥ 2 ổ dịch ngoài tụy :                                       4
- Mức độ hoại tử tụy                                                         Điểm
 Không hoại tử :                                                               0

Hoại tử < 1/3 tụy :                                                          2
Hoại tử 1/3 – 1/2 :                                                          4
Hoại tử > 1/2 :                                                                 6

Phân loại độ nặng

  • Thể nhẹ: 0-3 điểm
  • Thể trung bình: 4-6 điểm
  • Thể nặng: 7-10 điểm

LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG

VIÊM TỤY CẤP THỂ NHẸ VÀ VỪA

Không cần phải hỗ trợ dinh dưỡng

  1. Bước 1 (2-5 ngày)
    • Nhịn ăn
    • Điều trị nguyên nhân viêm tuỵ
    • Bù nước và điện giải
    • Giảm đau
  2. Bước 2
    • Cho ăn thử trở lại (ngày 3-ngày7)
    • Chế độ ăn giàu carbonhydrate, đạm vừa, mỡ vừa
    • Nếu không đau, giảm amlyase chuyển bước 3
  1. Bước 3 chế độ ăn bình thường

VIÊM TỤY CẤP THỂ NẶNG

Nguyên lý chung

- Hồi sức dịch tích cực từ 6-10 lít /ngày đảm bảo nước tiểu 100-200 ml/h. Đóng vai trò quan trọng giúp làm giảm thiếu máu tuỵ, thay đổi tiến triển bệnh. Dịch được ưu tiên lựa chọn Ringerlactate.

- Hồi sức tích cực tình trạng huyết động và hỗ trợ chức năng các tạng

- Ngay sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định (qua giai đoạn hồi sức), chuyển càng sớm càng tốt sang dinh dưỡng đường ruột, giúp làm giảm tiến triển bệnh, giảm dị hoá đạm, giảm sản sinh cytokine từ ruột, giảm thẩm lậu vi khuẩn, giảm nhiễm trùng và tỉ lệ phải phẫu thuật…

Tính toán nhu cầu năng lượng:

- Đo calo gián tiếp (indirect calometry): có thể thực hiện trên các máy thở GE tại Việt nam. PP này được coi là tiêu chuẩn vàng và được hiệp hội dinh dưỡng châu Âu ưu tiên sử dụng. Tuy nhiên cần phải có đào tạo sử dụng

- Dựa theo công thức đơn giản 25-35 kcal/kg cân nặng/ngày

Khuyết cáo thành phần chất dinh dưỡng trong viêm tụy cấp thể nặng

Cơ chất Số lượng
Năng lượng 25-35 kcal/kg/ngày*
Protein 1,2-1,5 gam/kg/ngày
Carbonhydrate 3-6 gam/kg/ngày tuỳ theo đường máu (mục tiêu < 10 mmol/l)
Lipids Không quá 2 gam/kg/ngày tuỳ theo nồng độ triglycerid (mục tiêu < 12 mmol/l)

Lựa chọn đường nuôi dưỡng

Dinh dưỡng tĩnh mạch

- Trong giai đoạn hồi sức nếu kéo dài hoặc bệnh nhân có suy dinh dưỡng từ trước (thường gặp ở nước ta, bn nghiện rượu..) có thể cân nhắc dinh dưỡng tĩnh mạch. Tuy nhiên theo quan điểm của tôi, không nên cho quá 20 kcal/kg cân nặng/ngày vì giai đoạn này bệnh nhân dị hoá mạnh, tân tạo nhiều glucose nội sinh. Bổ xung quá nhiều vào sẽ làm tăng đường huyết, thừa dịch, rối loạn điện giải….

- Có thể sử dụng loại túi ba ngăn nếu bn không có tăng triglycerid không quá 12 mmol/lít, túi 2 ngăn (không có lipid) hoặc cho kết hợp nhiều chai (single bottles) đường, mỡ, đạm. Chú ý phải cân bằng dịch. Nếu cần phải hạn chế dịch nên lựa chọn các công thức túi 3 ngăn đậm đặc truyền qua tĩnh mạch trung tâm ví dụ Olicninomel N7…

Dinh dưỡng đường ruột

- Đặt sonde dạ dày và sonde tá tràng ngay khi bệnh nhân đang ở giai đoạn hồi sức. Các kỹ thuật đăt sonde tá tràng “mò” hiện nay sử dụng sonde có đầu nặng kim loại. Do vậy cần có thời gian trôi xuống hỗng tràng. Nên đặt ngay khi vào viện để 1-2 ngày sau sau giai đoạn hồi sức có thể dùng được ngay.

EEC8529F-1210-443F-90F7-C95BE6D4BCC7

- Về lý thuyết các dịch đạm thuỷ phân Peptamen có thể dùng tốt nhất qua sonde hỗng tràng. Do bypass dạ dày nên mất chức năng phân huỷ protein. Nếu không có công thức đạm thuỷ phân, có thể dùng túi 3 ngăn truyền trực tiếp qua sonde hỗng tràng với tốc độ 10-30 ml/giờ (ưu tiên khi liệt ruột cơ năng).

- Theo dõi và kiểm soát đường huyết rất quan trọng. Truyền insulin nhưng liều không vượt quả 4-6 đơn vị/giờ

- Theo dõi mức độ dung nạp, tăng dần mức năng lượng và kiểm soát áp lực ổ bụng. Đo áp lực ổ bụng hằng ngày. Khi có tăng áp lực ổ bụng > 15 mmHg sẽ phải cân nhắc ngừng cho ăn đường tiêu hoá. Đây chính là vấn đề khó nhất do hiện nay chúng ta chưa triển khai được phẫu thuật ngoại khoa giải áp ổ bụng thường qui.

- Nếu sau 5-7 ngày không đạt mục tiêu năng lượng có thể chọn dinh dưỡng tĩnh mạch bổ xung.

- Có thể cân nhắc cho thêm công thức tăng cường miễn dịch và các probiotics.

TS BS Nguyễn Hữu Quân

Bệnh viện Bạch mai

Tài liệu tham khảo:

  1. Petrov MS, Santvoort HC, Besselink MG et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectiouscomplications in patients with severe acute pancreatitis: A meta-analysis of randomized trials. Arch Surg2008;143:1111–1117.
  2. Pylypchuck RD, Uchugina AF. A systematic review on the timing of artificial nutrition in acute pancreatitis. Br J Nutr 2009;101:787–793.
  3. Al-Omran M, Albalwi ZH, Tashkandi MF et al. Enteral versus parenteral nutrition in acute pancreatitis.Cochrane Database Syst Rev 2010;20:CD002837.Nutritional Support in Acute Pancreatitis 547
  4. Petrov MS, Whelan K. Comparison of complications attributable to enteral and parenteral nutri- tion in predicted severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Br J Nutr2010;103:1287–1295.
  5. Quan H, Wang X, Guo C. A meta-analysis of enteral and total parenteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Gastroenterol Res Pract 2011;2011:698248.
Chúng tôi rất vui khi được bạn like & share:
User Rating: 0.0 (0 votes)
Sending

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Bạn có thể sử dụng các thẻ HTML và thuộc tính sau: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Bộ gõ AVIM-Reloaded