DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN COVID-19 NẶNG

  1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Không nên vào phòng bệnh để khám đánh giá dinh dưỡng vì nguy cơ lây nhiễm và để tiết kiệm áo bảo hộ. Khám dinh dưỡng nên nằm thực hiện qua thông tin khám lâm sàng chung của bs. Có thể khai thác thông tin qua bệnh nhân, người nhà, bác sĩ điều trị, telehealth (điện thoại, gọi videocal, qua camera..)

  1. Thời điểm bắt đầu cho ăn

Trong vòng 24-36 giờ sau nhập ICU, Với bệnh nhân đặt NKQ, trong vòng 10 giờ. Cho ăn sớm đường ruột đã được chứng minh giảm tỉ lệ tử vong và bội nhiễm so với nhóm nhịn ăn hoặc ăn muộn. Mọi bệnh nhân đều dung nạp tốt với cách cho ăn “bảo tồn ruột” (trophic feeding) với tốc độ 10-20 ml/giờ qua đường sonde dạ dày.

Có một số bệnh nhân COVID có biểu hiện triệu chứng đường tiêu hóa, và đây là nhóm bệnh nhân nặng. Nên cân nhắc sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch sớm

covid ecmo2

  1. Cho ăn như thế nào

Cho ăn bằng bơm (Feeding syringe) với sonde dạ dày cỡ nhỏ 10-12 F. Vấn đề này hơi khó ở Việt nam chủ yếu dùng sonde to và cho ăn nhỏ giọt theo trọng lực (Gravity Feeding). Ăn với sonde silicone nhỏ giúp phần làm giảm nguy cơ ho, kích thích họng, dung nạp tốt hơn và giảm nguy cơ aerosol bắn ra.

Nếu không dung nạp, có thể cho thuốc prokinetic hoặc đặt sonde hỗng tràng mò hoặc với thiết bị hướng dẫn ko xâm lấn chứ không dùng nội soi hoặc chụp Xq nhằm tránh nguy cơ lây nhiễm. Trong điều kiện Việt nam, nên hạn chế làm thủ thuật này tránh lây nhiễm mà nên chuyển sang dinh dưỡng tĩnh mạch bổ xung.

Rất phải chú ý khi đặt sonde dạ dày, nên che miệng khi đặt qua mũi và phải mặc bộ đồ bảo hộ cá nhân (PPE).

Luôn luôn cho ăn theo nhỏ giọt hoặc bơm ăn liên tục, không cho ăn kiểu bolus ngắt quãng. Cho ăn liên tục còn giúp làm giảm phơi nhiễm với bệnh nhân. Có thể kéo dài dây ra ngoài phòng để chỉnh tốc độ.

fp

Nhóm bệnh nhân Covid có triệu chứng tiêu hóa nổi trội thường nặng và nên chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch. Điều chú ý là có tới 53% số bệnh nhân này tìm thấy Sars Covi 2 trong phân. Điều này sẽ tăng nguy cơ lây nhiễm phân tay miệng. Sử dụng hệ thống dẫn lưu phân kín là một lựa chọn.

Với bệnh nhân đang trong giai đoạn huyết động và oxy hóa máu không ổn định, liều vận mạch tăng dần hoặc những bệnh nhân Covid có biểu hiện đường tiêu hóa nên nghĩ tới sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch bổ xung hoặc toàn phần.

  1. Tính toán nhu cầu dinh dưỡng

Theo khuyến cáo ASPEN, nhu cầu dinh dưỡng hằng ngày của bệnh nhân Covid nên từ 15-20 kg cân nặng thực và Protein từ 1,2-2 gam cân nặng thực. Chú ý tới thành phần calo của propofol và không nên dùng tiêu chuẩn vàng là đo calo gián tiếp (indirect calometry) nhằm tránh lây nhiễm.

  1. Lựa chọn công thức dinh dưỡng

Dùng công thức sữa có nồng độ protein cao (≥20%), nếu bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa nên hạn chế chất xơ, nhưng khi tình trạng bệnh nhân cải thiện, cho thêm chất xơ để cải thiện tình trạng lợi khuẩn ruột. Nếu công thức sữa có chứa nhiều dầu cá giúp điều biến miễn dịch, tăng khả năng đào thải virus. Nếu dung nạp kém, nên sử dụng sữa thủy phân chứa nhiều MCT như Peptamen. Nên bổ xung hằng ngày như bột protein cho đủ lượng đạm, probiotic, chất xơ hòa tan.

ptm

Lưu ý, trong tuần đầu hạn chế sử dụng các loại lipd dầu đậu nành vì tăng nguy cơ tạo chất gây viêm. Sử dụng các loại công thức sữa hoặc dịch truyền dinh dưỡng có thành phần dầu cá hoặc olive ví dụ dịch truyền Clinoleic 20%. Truyền protein và dịch lipid có thể làm tăng triglycrerid máu. Cần chú ý là một nhóm nhỏ các bệnh nhân Covid có biểu hiện bão cytokine giống như hội chứng thực bào máu thứ phát mà có thể gây tăng triglycerid máu.

clnic

  1. Theo dõi tình trạng dinh dưỡng hằng ngày

Phải theo dung nạp đường ruột nếu cho ăn qua sonde dạ dày. Nói chung hay gặp hiện tượng không dung nạp ở bệnh nhân Covid như chướng bụng, đi ngoài, buồn nôn, trào ngược, trớ và tăng dịch tồn dư dạ dày (GRV). Phải theo dõi hàng ngày cả tình trạng đi ngoài và đánh hơi. Tuy nhiên chú ý phòng phơi nhiễm vì Sars covi2 tồn tại trong phân. Ghi chép cập nhật đầy đủ chi tiết rất quan trọng giúp tránh thăm khám nhiều lần tăng nguy cơ lây nhiễm.

  1. Dinh dưỡng với bệnh nhân thông khí nằm sấp (Prone ventilation)

Có nhiều bệnh nhân suy hô hấp nặng ARDS phải có chỉ định nằm sấp. Ở những bệnh nhân này, vẫn hỗ trợ dinh dưỡng được qua đường sonde như nhớ nên để bệnh nhân ở tư thế Trederlenburg ngược (nằm sấp, đầu cao 10-25 độ) để giảm sặc phổi, phù mặt, tăng áp lực ổ bụng.

  1. Dinh dưỡng với bệnh nhân Covid chạy ECMO

Một trong mỗi lo ngại là hiện tượng thiếu máu ruột gặp ở 4,5% bệnh nhân chạy ECMO. Tuy nghiên một số nghiên cứu lại cho thấy sử dụng dinh dưỡng qua sonde ở 108 bệnh nhân ECMO lại làm giảm tỉ lệ tử vong trong 28 ngày và không có trường hợp nào thiếu máu ruột. Vì vậy, nên sử dụng dinh dưỡng qua sonde bắt đầu từ liều thấp (trophic) từ 10-20 kcal/giờ sau đó tăng dần và đạt mục tiêu sau tuần đầu tiên. Chú ý nếu dinh dưỡng tĩnh mạch thì nhũ tương lipid có thể làm ảnh hưởng tới chất lượng quả oxy trên một số máy ECMO đời cũ.

  1. Một số kinh nghiệm từ thực tế điều trị Covid ở Mỹ
  • Với dịch Covid, khám lâm sàng qua telemedicine được chi trả cho cả bác sĩ, điều dưỡng, bs dinh dưỡng. Việt nam cũng đã có văn bản pháp lý về telemedicine đã được thông qua.
  • Thiếu bơm cho ăn để có thể dùng sonde dạ dày loại nhỏ. Việt nam chưa thực hiện được điều này mà chủ yếu cho ăn bằng sonde to theo trọng lực. Nguy cơ kích thích, trào ngược và tạo aerosol cao hơn.
  • Nếu dinh dưỡng tĩnh mạch nên ưu tiên dùng túi ba ngăn vì sự tiện lợi. Ở Việt nam, hay sử dụng chế độ single bottles nhiều chai đường, đạm, mỡ dẫn tới phải thao tác nhiều, tăng nguy cơ lây nhiễm.
  • Nếu có thể hãy kéo dài dây truyền cho ăn để có thể điều chỉnh tốc độ từ bên ngoài.

Bs Nguyễn Hữu Quân

ICU A9 Bạch mai lược dịch từ ASPEN

Chúng tôi rất vui khi được bạn like & share:
User Rating: 4.3 (3 votes)
Sending

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Bạn có thể sử dụng các thẻ HTML và thuộc tính sau: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Bộ gõ AVIM-Reloaded